近江治療院　東洋療法専門院　

初診遠隔診用　問診票

問診内容は、患者さんの体質判断に於いて重要なデータとなります。

患者さんのプライバシーが他に漏れることは御座いません。
安心して問診にお答え下さい。


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お名前※   
フリガナ※   
性別 ※  男性｜女性
生年月日※  年 月日
郵便番号   
都道府県※   
ご住所   
電話番号＃ ※   半角数字（例：00-0000-0000）
携帯電話番号＃    半角数字（例：000-0000-0000）
メールアドレス＃ ※  半角英数字
携帯メールアドレス＃    半角英数字
主訴 ※
色々ある症状の中で、貴方が一番治したい症状・お病気をお書き下さい。
医療機関診断名
自己判断ではなく、病院・医師による診断。
分からない場合は記入の必要はありません。
現在の主な症状
出来るだけ詳しく、お書き下さい。
治療歴
発病より現在までの治療歴。治療薬、治療経過等。分かる範囲でお書き下さい。
現在の服用薬
漢方薬、病院薬、市販薬、健康食品等。分かる範囲でお書き下さい。
病歴
その他、今まで罹患したお病気等ある方は、時期と病名をお書き下さい。
副作用歴
今まで副作用等の経験がある方は、お書き下さい。
アレルギー歴
今までアレルギー等の経験がある方は、お書き下さい。
身長 ｃｍ
例：123（半角）
体重 Kg
例：123（半角）
最高血圧
例：123（半角）
最低血圧
例：123（半角）
薬物敏感度
お薬には 		非常に敏感である 敏感な方である 全くない
飲酒 週2回以上 月2〜3回 殆ど飲酒しない
顏色 赤い 普通 血色が悪い
冷え・のぼせ 冷え性 のぼせ症 冷え・のぼせ症 普通
冷える部分 足のみ 手足のみ 身体全体 無し
口の渇き 口が渇く 普通
お茶・水分等の摂取 多い 普通 少ない
発汗 多い 普通 少ない
寝汗 有り 無し
小便 多い 普通 少ない
小便色 色濃い やや黄色い 透明
食欲 多い 普通 少ない
胃症状 胃痛 胸焼け 吐き気 胃症状無し
便通 硬い 普通 時々下痢又は軟便 軟便が多い 下痢が多い
便秘薬 よく服用 時々服用 服用しない
睡眠 寝付が悪い 一度目が覚めると眠れない 普通 夢をよく見る
睡眠剤・安定剤 よく服用 時々服用 服用しない
動悸 よくする 時々する しない
生理
女性のみお答えください。		 不順 順調 生理が無い
生理痛
女性のみお答えください。		 強い（鎮痛剤が必要なほど） 有り 殆ど無い
生理周期
女性のみお答えください。		 日周期（およその周期）
例：5（半角）
生理期間
女性のみお答えください。		 日間（およその生理期間）
例：7（半角）
治療方針
治療コースを選択下さい		 針灸のみで治療希望 漢方のみで治療希望
針灸・漢方併用治療（治療スピードが上がります） 電話相談後に決める
相談時間
上記で電話相談後に決めるの方は希望のお時間を指定下さい(院での治療内容によっては、ご希望の時間におかけすることができないことがあります。)
電話を避けてもらいたい時間
記入例：13:00〜15:00 18:00〜20:00
こちらの診療終了後の20:30以後〜22：00
（*20:30以降の希望は、当日折り返し電話要求の予約が必要）まで対応させて頂いております。>
ご記入頂いた時間帯はお電話を避けさせて頂きます。
当院の遠隔診を知ったきっかけ 紹介者の名前をご記入下さい　様
ご意見、ご感想   

近江治療院へご要望・連絡事項等、又は特別な病状等ある方は、お書き下さい。


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