近江治療院　東洋療法専門院　

初診問診票

問診内容は、患者さんの体質判断に於いて重要なデータとなります。

患者さんのプライバシーが他に漏れることは御座いません。
安心して問診にお答え下さい。


●【近江治療院　東洋療法専門院】へ東洋治療相談ご希望の方は下記の手順にて、ご相談下さい。
● ぜひ当院に御越しください。直接ご相談すると当院の雰囲気もご理解いただけます。また安心感も持てると思います。
近江治療院　東洋療法専門院は完全予約制です。ご来院の前にお電話でご予約ください。
　電話番号　0749-26-5137
● ご来院での相談とは別に問診表にて相談することもできます。
下記の手順にお進みください。
問診表にての相談
１． 　まず、下記の問診表をご記入ください。記入後、【送信する】ボタンをクリックし送信して下さい。
　ご相談は無料です。お気軽にご相談ください。
２． 　問診表送信後、遠隔診を依頼される方は直筆の字をご郵送下さい。距離が離れていても、近江治療院　東洋療法専門院に直接来院されなくても、直筆の字を使い糸練功（シレンコウ・気功）にて患者さんの身体の状態を診る事が出来ます。
（名刺位の大きさの紙に、直筆でお名前をご記入ご郵送下さい。ハガキでも構いません。）

以下の3点が必要な患者さんは、メール添付又は直筆の字と同封にてお送り下さい。
① より正確な判断を行うため臨床検査値などがお分かりの方は、出来るだけご持参下さい。
② 不妊症ご相談の場合、基礎体温表は漢方証判断の参考となります。お付けの方は当日ご持参下さい
③ 皮膚病の判断は、望診が重要な要素となります。診療前に遠隔診をお申し出の場合は出来るだけ患部の写真をご送付下さい。


　糸練功（シレンコウ・気功）に関しては近江治療院　東洋療法専門院 医療気功 糸練功 とはをご参照下さい。

糸練功は、問診や望診と同じく東洋医学の証（東洋医学上、どの治療法・どの漢方薬が合うか）を決めるための技術です。診断とは異なります。（西洋医学的診断も東洋医学の証を決定する一つの情報となります）
３． 　お病気によっては、更に問診が必要な場合がございます。
　その場合、【近江治療院　東洋療法専門院】よりメール又は電話にてお尋ね致します。
４． 　遠隔診依頼の方で直筆の字到着後、十分な問診データを参考に、糸練功（シレンコウ・気功）にて患者さんの状態をお調べ致します。
　患者さん一人一人の病態・症状に合わせ、最適な漢方薬と服用方法・マグネの貼付方法を選び出します。
５． 　遠隔診依頼の方で直筆の字到着後、当日の診療日までに
　患者さんの病態・症状に合わせた漢方薬と漢方薬・経穴を選薬・選穴してお待ち致しております。
●近江治療院　東洋療法専門院には、非常に多くの患者さんからご相談・問診が寄せられています。

問診データーを元に、患者さんの病態を糸練功で診て
漢方薬を選択し患者さん一人一人に合わせた適量・経穴の位置を調べます。

一人一人の患者さんに真剣に対応しています。
1人の患者さんを診るのに30分～1時間30分程要します。

出来るだけ多くの患者さんへのご相談に応じられるよう
努力しておりますが順番待ちととなる場合があります。
ご了承くださいませ。

６． 　患者様からのご注文無しに、【近江治療院　東洋療法専門院】より漢方薬をお送りする事は御座いません。
 

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お名前※   
フリガナ※   
性別 ※  男性｜女性
生年月日※  年 月日
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電話番号＃ ※   半角数字（例：00-0000-0000）
携帯電話番号＃    半角数字（例：000-0000-0000）
メールアドレス＃ ※  半角英数字
携帯メールアドレス＃    半角英数字
主訴 ※
色々ある症状の中で、貴方が一番治したい症状・お病気をお書き下さい。
医療機関診断名
自己判断ではなく、病院・医師による診断。
分からない場合は記入の必要はありません。
現在の主な症状
出来るだけ詳しく、お書き下さい。
治療歴
発病より現在までの治療歴。治療薬、治療経過等。分かる範囲でお書き下さい。
現在の服用薬
漢方薬、病院薬、市販薬、健康食品等。分かる範囲でお書き下さい。
病歴
その他、今まで罹患したお病気等ある方は、時期と病名をお書き下さい。
副作用歴
今まで副作用等の経験がある方は、お書き下さい。
アレルギー歴
今までアレルギー等の経験がある方は、お書き下さい。
身長 ｃｍ
例：123（半角）
体重 Kg
例：123（半角）
最高血圧
例：123（半角）
最低血圧
例：123（半角）
薬物敏感度
お薬には 		非常に敏感である 敏感な方である 全くない
飲酒 週2回以上 月2～3回 殆ど飲酒しない
顏色 赤い 普通 血色が悪い
冷え・のぼせ 冷え性 のぼせ症 冷え・のぼせ症 普通
冷える部分 足のみ 手足のみ 身体全体 無し
口の渇き 口が渇く 普通
お茶・水分等の摂取 多い 普通 少ない
発汗 多い 普通 少ない
寝汗 有り 無し
小便 多い 普通 少ない
小便色 色濃い やや黄色い 透明
食欲 多い 普通 少ない
胃症状 胃痛 胸焼け 吐き気 胃症状無し
便通 硬い 普通 時々下痢又は軟便 軟便が多い 下痢が多い
便秘薬 よく服用 時々服用 服用しない
睡眠 寝付が悪い 一度目が覚めると眠れない 普通 夢をよく見る
睡眠剤・安定剤 よく服用 時々服用 服用しない
動悸 よくする 時々する しない
生理
女性のみお答えください。		 不順 順調 生理が無い
生理痛
女性のみお答えください。		 強い（鎮痛剤が必要なほど） 有り 殆ど無い
生理周期
女性のみお答えください。		 日周期（およその周期）
例：5（半角）
生理期間
女性のみお答えください。		 日間（およその生理期間）
例：7（半角）
当院知ったきっかけ 紹介者の名前をご記入下さい　様
ご意見、ご感想   

近江治療院へご要望・連絡事項等、又は特別な病状等ある方は、お書き下さい。


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